Najważniejsze informacje
- Podstawą leczenia każdej postaci astmy jest wziewny glikokortykosteroid.
- Sam lek rozszerzający oskrzela nie leczy astmy i przy nadużywaniu zwiększa ryzyko.
- Zużycie ponad 3 opakowań SABA rocznie wskazuje na brak kontroli choroby.
- Test kontroli astmy ACT pozwala szybko ocenić skuteczność leczenia.
Objawy i ich zmienność
Cztery objawy tworzą typowy obraz astmy: świszczący oddech, duszność, uczucie ucisku w klatce piersiowej oraz kaszel. Rozpoznanie sugeruje ich zmienność - nasilanie się nocą i nad ranem, po wysiłku, po kontakcie z alergenem, zimnym powietrzem albo dymem.
U części pacjentów jedynym objawem pozostaje kaszel. Ta postać, nazywana wariantem kaszlowym, bywa latami leczona jako nawracające zapalenie oskrzeli. Suchy, napadowy kaszel bez odkrztuszania, nasilający się w nocy, powinien skłonić do wykonania badań czynnościowych.
Objawy astmy pogarszają się przy infekcjach wirusowych, w okresie pylenia, po ekspozycji na roztocza podczas sprzątania oraz po zażyciu niesteroidowych leków przeciwzapalnych u osób z nadwrażliwością na aspirynę.
Jak potwierdza się rozpoznanie
Rozpoznanie wymaga dwóch elementów: typowych objawów oraz obiektywnego potwierdzenia zmiennej obturacji dróg oddechowych.
- Spirometria z próbą rozkurczową - wzrost FEV1 o co najmniej 12 procent i 200 mililitrów po podaniu salbutamolu.
- Zmienność PEF - wahania dobowe szczytowego przepływu wydechowego powyżej 10 procent u dorosłych i 13 procent u dzieci, mierzone przez dwa tygodnie.
- Próba prowokacyjna - spadek FEV1 po metacholinie lub po standaryzowanym wysiłku potwierdza nadreaktywność oskrzeli.
- Odpowiedź na leczenie - poprawa FEV1 po czterech tygodniach terapii przeciwzapalnej.
Uzupełnieniem jest pomiar FeNO oraz badania alergologiczne, które określają fenotyp choroby i pomagają dobrać leczenie.
Leczenie według stopni
Wytyczne GINA porządkują terapię w pięć stopni. Wybór punktu wyjścia zależy od nasilenia objawów w chwili rozpoznania, a dalsze decyzje od stopnia kontroli osiągniętego po kilku tygodniach.
Fundamentalna zmiana ostatnich lat polega na odejściu od stosowania samego krótko działającego beta2-mimetyku jako leczenia doraźnego. Nawet w najłagodniejszej postaci zaleca się preparat złożony zawierający wziewny steryd, przyjmowany w razie potrzeby lub regularnie.
W stopniach wyższych dołącza się długo działający beta2-mimetyk, następnie długo działający lek antycholinergiczny, a w astmie ciężkiej rozważa się leczenie biologiczne skierowane przeciw konkretnym mechanizmom zapalenia.
Przed zwiększeniem intensywności leczenia sprawdza się trzy rzeczy: czy pacjent przyjmuje lek regularnie, czy technika inhalacji jest poprawna oraz czy opanowane są choroby współistniejące. Znaczna część przypadków opisywanych jako astma trudna to w rzeczywistości astma źle leczona.
Technika inhalacji
Nawet najlepiej dobrany lek nie zadziała, jeśli nie dotrze do oskrzeli. Badania obserwacyjne pokazują, że błędy w obsłudze inhalatora popełnia od 50 do 90 procent pacjentów.
Przy inhalatorze ciśnieniowym z dozownikiem najczęstsze błędy to brak wstrząśnięcia pojemnika, zbyt szybki wdech i uwolnienie dawki przed rozpoczęciem wdechu. Komora inhalacyjna eliminuje większość z nich i powinna być stosowana zawsze u dzieci, a u dorosłych zawsze, gdy koordynacja sprawia trudność.
Inhalatory proszkowe wymagają odwrotnej techniki - wdechu szybkiego i energicznego. Nie należy do nich wydychać powietrza, ponieważ wilgoć zbryla proszek.
Po każdej inhalacji sterydu trzeba wypłukać jamę ustną i wypluć wodę. Ogranicza to ryzyko grzybicy jamy ustnej i chrypki.
Plan działania w zaostrzeniu
Każdy pacjent powinien mieć pisemny plan określający, co robić przy pogorszeniu. Plan opiera się na objawach lub na wartościach PEF odniesionych do wyniku najlepszego dla danej osoby.
Strefa zielona - PEF powyżej 80 procent wartości najlepszej, brak objawów nocnych, pełna aktywność. Leczenie bez zmian.
Strefa żółta - PEF 50 do 80 procent, objawy nocne, częstsze sięganie po lek doraźny. Zwiększenie dawki leku kontrolującego zgodnie z ustaleniami, kontakt z lekarzem w ciągu 48 godzin.
Strefa czerwona - PEF poniżej 50 procent, duszność spoczynkowa, trudność w mówieniu pełnymi zdaniami. Natychmiastowe podanie leku ratunkowego i pilna pomoc medyczna.
Sytuacja wymagająca pilnej pomocy
Trudność w wypowiedzeniu pełnego zdania, sinica warg, przyspieszony oddech z zaangażowaniem dodatkowych mięśni oddechowych oraz brak poprawy po dwóch dawkach leku ratunkowego to wskazania do wezwania pogotowia. W ciężkim skurczu oskrzeli świsty mogą zaniknąć, co bywa mylnie odbierane jako poprawa.
Prowadzenie leczenia
Astma u dziecka wymaga regularnej kontroli specjalistycznej
Ocena kontroli choroby, weryfikacja techniki inhalacji i okresowa spirometria to elementy, których nie zastąpi wizyta kontrolna raz na kilka lat. Poradnia w Bydgoszczy prowadzi pacjentów z astmą także w ramach świadczeń finansowanych ze środków publicznych.