W skrócie
- Astma dotyczy około 4 milionów Polaków, a u znacznej części pozostaje nierozpoznana.
- Spirometria jest badaniem podstawowym, ale wynik prawidłowy nie wyklucza astmy.
- U dzieci poniżej 5 lat rozpoznanie opiera się głównie na obrazie klinicznym.
- Nieprawidłowa technika inhalacji to najczęstsza przyczyna braku kontroli choroby.
Czym zajmuje się pulmonolog
Pulmonolog diagnozuje i leczy choroby oskrzeli, miąższu płucnego oraz opłucnej. W kontekście alergologicznym najważniejsze miejsce zajmuje astma oskrzelowa, ale zakres specjalizacji obejmuje także przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, rozstrzenie oskrzeli, śródmiąższowe choroby płuc, zaburzenia oddychania podczas snu oraz przewlekły kaszel o nieustalonej przyczynie.
W pediatrii pulmonolog zajmuje się nawracającymi obturacyjnymi zapaleniami oskrzeli, mukowiscydozą, dysplazją oskrzelowo-płucną u wcześniaków oraz różnicowaniem świstów, które u małych dzieci mają wiele możliwych przyczyn.
Objawy wymagające oceny pulmonologicznej
- kaszel utrzymujący się dłużej niż osiem tygodni u dorosłego lub cztery tygodnie u dziecka,
- duszność pojawiająca się przy wysiłku, który wcześniej nie sprawiał trudności,
- świszczący oddech, zwłaszcza nawracający i nasilający się nocą,
- uczucie ucisku w klatce piersiowej bez związku z obciążeniem sercowym,
- odkrztuszanie wydzieliny utrzymujące się codziennie przez wiele tygodni,
- spadek tolerancji wysiłku u dziecka, które unika biegania i zabaw ruchowych.
Osobną grupę stanowią pacjenci po przebytym zapaleniu płuc, u których objawy nie ustępują mimo zakończonego leczenia, oraz osoby z nawracającymi infekcjami dolnych dróg oddechowych.
Badania czynnościowe układu oddechowego
Spirometria
Pomiar objętości i przepływów powietrza w drogach oddechowych. Kluczowe parametry to natężona pojemność życiowa FVC oraz natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa FEV1. Ich stosunek poniżej 0,7 wskazuje na obturację.
Próba rozkurczowa
Powtórzenie spirometrii po podaniu leku rozszerzającego oskrzela. Wzrost FEV1 o co najmniej 12 procent i 200 mililitrów potwierdza odwracalność obturacji, która jest cechą charakterystyczną astmy.
Pomiar FeNO
Stężenie tlenku azotu w powietrzu wydychanym odzwierciedla nasilenie zapalenia eozynofilowego w oskrzelach. Wartość powyżej 50 części na miliard u dorosłego przemawia za astmą alergiczną i pozwala przewidzieć dobrą odpowiedź na sterydy wziewne.
Testy prowokacyjne
Próba z metacholiną lub wysiłkiem ujawnia nadreaktywność oskrzeli u pacjentów z prawidłową spirometrią spoczynkową i typowymi objawami.
Monitorowanie PEF
Pomiar szczytowego przepływu wydechowego wykonywany w domu przez dwa tygodnie. Zmienność dobowa przekraczająca 10 procent u dorosłych wspiera rozpoznanie astmy.
Astma oskrzelowa w praktyce
Astma to przewlekły proces zapalny prowadzący do nadreaktywności oskrzeli i zmiennej obturacji. Współczesne leczenie odeszło od doraźnego stosowania samych leków rozszerzających oskrzela. Nawet w łagodnej postaci podstawę stanowi wziewny glikokortykosteroid, który działa na przyczynę, a nie na objaw.
Wytyczne GINA porządkują terapię w pięć stopni intensywności. Przejście na wyższy stopień rozważa się dopiero po sprawdzeniu trzech rzeczy: czy pacjent rzeczywiście przyjmuje lek, czy robi to poprawnie technicznie i czy kontrolowane są choroby współistniejące, przede wszystkim alergiczny nieżyt nosa oraz refluks żołądkowo-przełykowy.
Każdy pacjent powinien mieć pisemny plan działania w zaostrzeniu: jasno określone progi pogorszenia, sposób zwiększenia dawek i moment kontaktu z lekarzem.
Pulmonologia dziecięca
U dzieci do piątego roku życia spirometria zwykle nie jest wykonalna, dlatego rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym i odpowiedzi na leczenie próbne. Nawracające epizody świstów z dobrą reakcją na leki rozszerzające oskrzela oraz wywiad rodzinny w kierunku atopii przemawiają za astmą.
Nie każdy świst oznacza jednak astmę. U niemowląt częstą przyczyną jest zapalenie oskrzelików, u starszych dzieci - ciało obce w drogach oddechowych, wada anatomiczna albo dysfunkcja strun głosowych, która imituje napad astmatyczny.
Skuteczność leczenia wziewnego u dziecka zależy od doboru systemu podania. Inhalator ciśnieniowy zawsze stosuje się z komorą inhalacyjną, u najmłodszych z maską twarzową. Bez komory do oskrzeli dociera niewielka część dawki.
Diagnostyka u dzieci
Nawracające świsty i przewlekły kaszel u dziecka
Różnicowanie astmy u dziecka wymaga połączenia oceny pulmonologicznej z diagnostyką alergologiczną. Poradnia w Bydgoszczy prowadzi kompleksową opiekę nad małymi pacjentami z nawracającymi objawami ze strony układu oddechowego.